Aspectos relacionados com a mecânica da circulação sanguínea
Circulação Sanguínea - movimento contínuo unidireccional do sangue, num sistema relativamente fechado, de modo a permitir permanentemente o acesso de nutrientes necessários à sobrevivência celular, assim como de oxigénio, e remover dos diferentes órgãos e tecidos os produtos do metabolismo, que se aí permanecessem funcionariam como tóxicos. A circulação sanguínea é indispensável à vida.
Biofísica
Não há circulação, quer dizer, não há movimento do sangue se não hou-ver uma diferença de pressão entre dois pontos.
Diz a Lei das Pressões da cardiologia que a pressão, por exemplo, na grande circulação, é máxima na aorta, decai bruscamente ao nível dos capilares e continua a diminuir progressivamente nas veias até atingir valores próximos de zero nas aurículas.
Por outro lado, quando se fala de circulação deve-se perceber o que gera o gradiente de pressões. Para haver pressão é necessário que determinado líquido esteja dentro de um recipiente, porque é este conflito entre conteúdo e continente que gera a pressão, ou seja, se tivermos um vaso muito grande e uma pequena quantidade de sangue lá dentro, certamente não se verifica a geração de pressão. Pelo contrário, se tivermos determinada quantidade de sangue e um vaso com lúmen muito estreito, gera-se pressão.
Pode-se assim perceber que há vários aspectos que interferem na génese da pressão arterial.
Foram feitas experiências físico-explicativas: Um frade europeu inseriu um tubo em T numa égua, com uma haste muito alta, uma das extremidades penetrou numa das artérias, ficando a outra extremidade laqueada. O sangue subiu ao longo do tubo até atingir determina-do patamar, verificando depois movimentos de subida e descida. Descobrindo, assim, a pressão sistólica e díastólica, respectivamente. A que se deve a diferença entre a pressão sistólica e diastólica? Deve-se à existência de uma bomba que permite a circulação sanguínea. A experiência que o demonstra é feita com um tubo circular que possui um sistema valvular, contendo uma porção susceptível de ser apertada ou relaxada. Sempre que se aperta, devido ao sistema valvular, o sangue caminha num só sentido, estando impedido de voltar no sentido contrário. O que permite compreen-der o papel das válvulas cardíacas no movimento unidireccional do sangue. Para a circulação sanguínea se processar tem de existir :
- Bomba - coração
- Sistema de transporte e distribuição - artérias
- Local que permita as trocas - capilares
- Vasos que permitem o retorno do sangue ao coração - vénulas e veias
As artérias e arteríolas são vasos de resistência. Se não houver resistência periférica não são criadas condições para se gerar pressão, uma vez que esta depende principalmente de dois fatores:
- Débito cardíaco (volume de sangue expulso pelo ventrículo por unidade de tempo)
- Resistência periférica
Pressão = Débito x Resistência
Através da fórmula, é fácil compreender, então, que não há pressão se não houver resistência.
A circulação terá sempre o mesmo padrão no que respeita a valores de pressão arterial? (sai muito em exame) NÃO. Existem dois regimes circulatórios com condições hemodinâmicas diferentes em relação à pressão arterial, nomeadamente a grande e pequena circulação.
A grande circulação possui um comprimento maior, o que justifica um aumento da resistência. Pois a resistência depende do comprimento, mas tam-bém da área de um vaso. Como se pode ver pela fórmula, a resistência aumenta com o aumento do comprimento e com a diminuição da área de secção transversal do vaso. Então, na grande circulação, há maior resistência porque o circuito é maior em comprimento e porque a área de seção da artéria aorta é menor do que a da artéria pulmonar.
Resistência = Porque é que temos dois circuitos, um de baixa e outro de alta pressão? Por-que a artéria pulmonar tem uma secção maior do que a aorta, correspondendo a uma diminuição da resistência, logo a pequena circulação tem menor pressão que a grande circulação (porque a pressão depende da resistência).
Pressões Pressão das artérias> Pressão dos capilares> Pressão das veias
Débito (O débito é igual na aorta e na pulmonar) Débito das artérias = Débito dos capilares = Débito das veias Lei dos débitos: o débito é constante em qualquer sector da árvore circulatória
Débito = Frequência cardíaca x Volume Sistólico
Débito cardíaco varia com:
Exercício físico
aumenta a frequência cardíaca
aumenta o débito hipertrofia do coração
aumenta o débito hemorragia
diminui o volume sistólico
diminui o débito (em baixo está a explicação)
Velocidade
Velocidade artérias > Velocidade das veias > Velocidade dos capilares (a velocidade é menor nos capilares para permitir um maior contacto do sangue com os tecidos)
Voltando ao débito: O débito, no exercício, pode-se manter (nunca diminui!) pois, apesar de haver um amento da frequência cardíaca, pode haver diminuição do volume sistólico. Porquê? A frequência cardíaca aumenta, fazendo com que a diástole não seja tão prolongada (há, assim, menos tempo para o enchimento),logo o volume sistólico diminui.
– lei de Starling (será desenvolvida noutro tema; esta lei diz que o movimento da água depende da pressão coloidosmótica e da pressão hidrostática nos capilares e no líquido intersticial que banha os capilares ). O débito cardíaco aumenta, também, com a hipertrofia do coração que leva ao aumento da contractilidade. Esta característica do coração é conhecida por inotropismo (capacidade que o coração tem de variar a força de contracção)
O volume sistólico pode estar diminuído quando há, por exemplo, uma hemorragia, isto ajuda a perceber porque é que a pressão arterial depende destes factores (volime sistólico, débito cardíaco, frequência cardíaca). De acordo com o anteriormente expresso podemos descrever que:
Pressão= frequência cardíaca x volume sistólico x comprimento x viscosidade x area–2
Hipertensão
Existem vários aspectos que podem provocar hipertensão, um deles ocorre quando há aumento da volémia, provocado, por exemplo, pelo consumo de álcool, pela ingestão de alimentos com muito sal, sendo que o sal, por efeito osmótico, leva a entrada de água para o interior do vaso. Há aumento da volé-mia e consequentemente, aumento do retorno venoso e do débito sistólico,
provocando hipertensão. Nestes casos, é necessário aconselhar os doentes a moderarem a ingestão de sal. Outra situação que pode explicar a subida da pressão arterial é a vaso-constrição - diminuição do diâmetro dos vasos (ex.: obstrução parcial ou total das artérias por placas de ateroma; diminuição da elasticidade das artérias). Esta diminuição de diâmetro faz aumentar a resistência conduzindo ao aumento da pressão. É também frequente ocorrer a chamada hipertensão da bata branca, que se caracteriza como sendo um aumento da frequência cardíaca causada por uma situação de stress, neste caso, pela presença de um médico. A estimulação simpática também pode levar à vasoconstrição. Indivíduos muito nervosos têm tendência a ter hipertensão, sendo que isto é uma situação biológica. Os doentes com este tipo de problema são tratados com tranquilizantes, ou então tenta-se que estes deixem de lado as situações de conflito social, familiar, profissional, e que sobretudo saibam ter um auto controlo para evitar esta situação.
O estudante de fisiologia, quando põe em prática a auscultação e ouve os ruídos de korotkov todos bem medidos, já perceber que está perante um doente com pressão arterial alta, provavelmente devido a aterosclerose, stress, aumento da actividade simpática, vasoconstrição - um conjunto de factores susceptíveis de modificar a pressão arterial. É preciso entender a razão do uso de um tratamento selectivo para combater a hipertensão arterial, pois esta leva a complicações graves como o AVC, enfarte do miocárdio; complicações graves que encurtam a vida e levam a um grande aumento da mortalidade e morbilidade. Como é que vamos tratar estes doentes? Vamos administrar fármacos que actuem ao nível do simpático. Blo-queantes adrenérgicos vão diminuir a vasoconstrição, diminuindo a frequência cardíaca. Estes fármacos são úteis no tratamento da hipertensão arterial em indivíduos hiper excitados, com um pulso de 100 a 120 pulsações/minuto, indi-víduos com personalidade do tipo combativo…
Antigamente o tratamento número 1 para o tratamento da hipertensão arterial era provocar um aumento da diurese, por causa da retenção de líquidos ou do mau funcionamento dos rins. A diurese provoca uma diminuição da volémia e, havendo menor volume de sangue a circular, a pressão vai diminuir. É como ter uma câmara cheia de ar lá dentro em que o que temos de fazer é aliviar a pressão, para evitar as graves complicações da hipertensão. Observando agora de uma perspectiva oposta. Sendo a pressão arterial o factor indispensável e determinante do movimento do sangue, se este gra-diente desaparece, o que é que acontece? Se há gradiente o sangue circula; se não há gradiente não há circulação, podendo ocorrer a morte. Tomando por exemplo um indivíduo que aparece na urgência, em coma, inconsciente, ou pelo menos debilitado, ao qual se mede a pressão arterial, e esta encontra-se muito baixa ou mesmo nula, situação que em clínica se dá o nome de choque. O doente está em choque, anulação da pressão arterial. Recorrendo à fórmula anteriormente referida, podemos concluir que o indivíduo está em choque por-que ocorreu paragem cardíaca e a frequência cardíaca fica nula. Se o coração parou não há bomba a impulsionar o sangue, não temos pressão, o indivíduo está em choque por paragem cardíaca. Se esta paragem for durante pouco tempo, para tentar salvar o indivíduo, podemos inserir um pacemaker no paciente. O que é importante compreender é que há uma anulação da pressão quando há uma anulação de um dos factores. Existem vários fatores que podem causar a anulação de um dos fatores intervenientes. Uma grande hemorragia pode causar perda de sangue em quantidade suficiente para que deixe de haver volume sistólico; a fibrilhação, que leva a que não haja volume sistólico deixando de haver bombeamento; uma arritmia grave (ocorre quando há enfarte do miocárdio, uma parte do músculo morre), pois o inotropismo fica afectado.
Outro exemplo é quando um indivíduo perde sangue por rompimento da artéria femoral (acontece muito nas touradas) ou da artéria uterina na gravidez, provocando grandes hemorragias. A forma de actuar nestes casos é estancar a hemorragia e depois repor a volémia. Outro exemplo é um choque vasogénico, acontece quando as pessoas se assustam e entram em choque porque há uma grande vasodilatação periférica por efeito vagossimpático e anula a pressão arterial; neste caso deve-se administrar medicamentos que favoreçam a vaso-constrição e todos os processos de reanimação.
No caso do susto não era de esperar que se ativasse o simpático em vez do parassimpático? (pergunta de um aluno)
Como o homem ocupa, durante a maior parte da vida, uma posição bípede, se não houvesse estes mecanismos compensatórios em relação ao efeito da gravidade, o indivíduo passando da posição deitado para a posição de pé, devido à gravidade o sangue teria tendência a concentrar-se na parte mais baixa e a faltar na parte de cima, sendo que o indivíduo ficaria tonto, é a dita tontura ortoestática, que ocorre por um défice destes mecanismos compensató-rios. Em investigação tenta-se perceber onde está a razão da baixa perfusão cerebral.
Porque é que existem pessoas que têm tendência a ter a pressão baixa? (pergunta de um aluno) É muito variável e depende de muitos fatores, um exemplo é o mau funcionamento da supra-renal (estudado em bioquímica fisiológica, endocrinologia), em que todo o mecanismo de retenção de água e sal está perturbado, o sistema renina-angiotensina-aldosterona está fragilizado. Geralmente acontece mais em indivíduos do sexo feminino; os mecanismos do simpático e paras-simpático não estão devidamente compensados. Na mulher a pressão é geral-mente mais baixa que no homem, basta, por exemplo, o débito ser ligeiramente menor, devido à sua constituição, para a pressão ser menor.
